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급성 알코올 중독으로 갑작스럽게 사망하는 사례가 발생하면, 유가족이 가장 먼저 마주하는 현실은 보험사의 “상해인가, 질병인가”라는 구분입니다. 같은 사망이라도 상해사망으로 인정되면 보험금은 수억 원까지 달라질 수 있고, 질병사망으로 분류되면 지급액이 크게 줄어들거나 아예 지급이 제한되기도 합니다. 특히 급성 알코올 중독으로 인한 돌연사, 이른바 SAD(Sudden Alcohol-related Death)의 경우 외래성 요인을 어떻게 입증하느냐가 핵심 쟁점입니다. 단순히 술을 마셨다는 사실만으로는 부족합니다. 혈중알코올농도 수치, 사인 감정서, 기저질환 여부까지 종합적으로 검토됩니다. 오늘은 실무 손해사정 관점에서 구조를 정밀하게 풀어보겠습니다. 상해사망과 질병사망 구분의 법적 구조상해의 3요소 외래성·우..
2026. 6. 8. 더보기암보험에 가입한 지 얼마 되지 않아 건강검진에서 암이 발견되는 경우, 많은 분들이 “그래도 보험은 있으니 보장받을 수 있지 않느냐”고 생각합니다. 그러나 대부분의 암보험에는 90일 면책 기간이 존재합니다. 이 기간 내에 진단된 암은 원칙적으로 보험금 지급 대상이 아닙니다. 문제는 여기서 끝나지 않습니다. 일정 요건에 따라 계약이 ‘무효’로 처리될 수도 있고, 단순 면책으로 유지될 수도 있기 때문입니다. 이 차이에 따라 기납입 보험료 반환 여부가 달라집니다. 실제 상담 사례를 보면, 가입 60일째 건강검진에서 갑상선암이 발견된 40대 여성의 경우 보험사는 면책을 주장하며 계약 유지 통보를 했습니다. 반면 또 다른 사례에서는 “계약 체결 당시 이미 암이 발생한 상태”라며 계약 무효를 통지하고 납입 보험료 전..
2026. 6. 8. 더보기골절 진단비 청구 시 미세골절 선상골절 인정 여부 엑스레이 미확인 MRI CT 확인 골절 질병코드 부여 기준은 실제 분쟁이 가장 잦은 항목입니다. 환자는 분명 통증이 심해 MRI를 찍었고, 영상의학과 판독지에는 “hairline fracture” 또는 “linear fracture 의심”이라는 문구가 기재되어 있습니다. 그런데 보험사에서는 “엑스레이상 골절이 명확하지 않다”거나 “단순 염좌 가능성”이라며 진단비 지급을 거절하는 사례가 반복됩니다. 핵심은 영상 확인 방식이 아니라 최종 진단서에 기재된 질병코드와 골절 확정 여부입니다. 엑스레이에 보이지 않아도 MRI 또는 CT에서 골절이 명확히 확인되고 의사가 골절 코드(S코드)를 부여했다면 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다. 반대로 영상에 금이 보이더라..
2026. 6. 8. 더보기일상생활배상책임 특약은 흔히 “우리 가족 모두가 보장된다”고 설명됩니다. 하지만 실제 약관을 들여다보면 ‘피보험자 범위’가 생각보다 정밀하게 규정되어 있습니다. 특히 주민등록상 동거 친족과 민법상 가조(家族)의 개념이 다르기 때문에, 동일 세대에 살고 있어도 보장에서 제외되는 사례가 발생합니다. 실무에서는 대학생 자녀의 전세 자취, 사실혼 배우자, 장기간 동거 중인 형제자매 등 경계선에 있는 가족 구성원에서 분쟁이 집중됩니다. 오늘은 일상생활배상책임 특약의 피보험자 범위를 주민등록 기준과 민법상 가족 개념을 비교해 분석하고, 보상 누수를 막기 위한 점검 포인트를 정리해보겠습니다.일상생활배상책임 특약의 기본 구조보장 취지일상생활 중 우연한 사고로 타인에게 신체적·재산적 손해를 입힌 경우 법률상 배상책임을 ..
2026. 6. 8. 더보기음주운전 사고 상담을 진행하다 보면 가장 복잡한 질문이 바로 이것입니다. “저는 운전자가 아니라 그냥 동승자였는데, 왜 합의금이 줄어드나요?” 사고 피해자라는 점에서는 분명하지만, 운전자가 술을 마신 사실을 알고도 함께 탑승했다면 법원은 일정 부분 과실을 인정하는 경향이 있습니다. 자동차보험 대인배상은 기본적으로 피해자의 손해 전액을 보상하는 구조입니다. 그러나 민법상 과실상계 원칙에 따라 피해자에게도 사고 발생에 기여한 과실이 있다고 판단되면 배상액이 감액됩니다. 오늘은 음주운전 차량 동승자의 감액 비율이 어떻게 결정되는지, 판례 경향과 판단 기준을 구체적으로 정리해보겠습니다.자동차보험 대인배상과 과실상계의 원칙대인배상의 기본 구조대인배상은 사고로 인한 치료비, 휴업손해, 위자료 등을 포함한 신체 손해..
2026. 6. 8. 더보기여성 특정 질병 보험 중 유방선종 제거를 위한 맘모톰 시술의 실비 지급 기준과 상급종합병원 질병수술비 중복 수령 문제는 실제로 여성 가입자 상담에서 가장 많이 등장하는 주제 중 하나입니다. “이게 수술인가요? 시술인가요?”, “실손은 나오는데 수술비 특약도 받을 수 있나요?”라는 질문이 반복됩니다. 제가 자문했던 30대 직장인 사례를 보면, 건강검진에서 유방선종이 발견되어 상급종합병원에서 맘모톰 시술을 받았습니다. 총 치료비는 약 180만 원이었고, 실손보험으로 일부를 지급받았습니다. 이후 질병수술비 특약도 청구했는데 보험사에서는 “수술 분류표 해당 여부 확인이 필요하다”는 답변을 했습니다. 여기서 핵심은 ‘의료행위의 성격’과 ‘약관상 수술 정의’입니다. 맘모톰 시술은 의학적으로는 최소침습적 절제술에 해..
2026. 6. 7. 더보기
