반응형 분류 전체보기73 질병수술비 특약 동일 질병 1회 지급 조항 분석 대장 용종 여러 개 제거 시 각각 수술비 받을 수 있는 예외 약관 대장내시경을 하다가 용종이 여러 개 발견되어 한 번에 제거하는 경우가 있습니다. 그런데 보험금 청구를 하면 보험사는 “동일 질병 1회 지급”이라는 조항을 근거로 수술비를 1회만 지급하는 경우가 많습니다. 이때 많은 분들이 이렇게 묻습니다. “용종이 3개였는데 왜 1번만 주나요?” 현장에서 상담을 해보면, 약관 문구를 제대로 보지 않고 단순히 ‘수술을 여러 번 했다’는 의료 행위 기준으로 생각하는 경우가 많습니다. 하지만 보험은 ‘질병 단위’로 판단합니다. 다만 모든 경우가 일률적인 것은 아닙니다. 약관에 따라 예외가 존재합니다. 오늘은 동일 질병 1회 지급 조항의 구조와 예외 적용 가능성을 실무 중심으로 정리해보겠습니다. 동일 질병 1회 지급 조항의 기본 취지보험사의 위험 관리 논리질병수술비 특약은 수술.. 2026. 6. 13. 우울증 치료 기록 가입자 상해사망 보험금 분쟁 추락사고 고의성 판단과 의학적 주치의 소견서 확보 서식 정리 우울증 치료 기록이 있는 가입자가 추락사고로 사망한 경우, 상해사망 보험금 청구는 단순 사고 입증을 넘어 ‘고의성’ 여부라는 벽에 부딪히게 됩니다. 보험사는 약관상 자살 또는 고의 사고를 면책 사유로 두고 있기 때문에, 사망 원인이 사고인지 자살인지가 쟁점이 됩니다. 특히 과거 우울증 진료 기록이 있다면 보험사는 이를 근거로 고의 가능성을 적극 주장하는 경향이 있습니다. 최근 상담했던 사례에서는 40대 남성이 아파트 계단에서 추락해 사망했습니다. 사망진단서에는 외상성 두부손상으로 기재되어 있었지만, 보험사는 우울증 치료 기록을 근거로 자살 가능성을 제기하며 보험금 지급을 거절했습니다. 그러나 주치의 소견서와 진료 경과 기록을 체계적으로 정리해 제출한 끝에, 사고로 인정받았습니다. 이 과정에서 가장 중요한.. 2026. 6. 12. 스케일링 치석제거 잇몸치료 연계 시 치아보험 보상 여부 단순 미용 목적과 치주질환 치료 목적 질병코드 감별 기준 스케일링 치석제거 잇몸치료 연계 시 치아보험 보상 여부 단순 미용 목적과 치주질환 치료 목적 질병코드 감별 기준은 치아보험 분쟁에서 가장 흔한 주제입니다. “잇몸이 많이 부어서 치료를 받았는데 보험금이 안 나온다네요.” 실제 상담 현장에서 자주 듣는 말입니다. 보호자 입장에서는 분명 잇몸 염증 치료를 받았다고 생각하지만, 보험사에서는 단순 예방 또는 미용 목적의 스케일링으로 판단해 지급을 거절하는 경우가 있습니다. 핵심은 치석제거라는 행위 자체가 아니라, 그 행위가 치주질환 치료 목적이었는지 여부와 최종 질병코드가 무엇으로 부여되었는지입니다. 단순 치면세마는 예방 행위로 보장 제외가 일반적이지만, 치주염 치료의 일환으로 시행된 스케일링은 보장 대상이 될 수 있습니다.이번 글에서는 스케일링의 의료적 구분,.. 2026. 6. 11. 후유장해 진단서 영구장해 소견을 보험사가 한시장해로 변경할 때 계약자 대응 가이드 교통사고나 산업재해 이후 어렵게 후유장해 진단서를 발급받았는데, 보험사에서 “자체 의료자문 결과 한시장해에 해당한다”는 통보를 받는 경우가 있습니다. 특히 주치의가 명확히 ‘영구장해’라고 기재했음에도 보험사가 이를 부인하고 장해 지급률을 낮추는 사례는 실제 분쟁 현장에서 매우 빈번합니다. 영구장해와 한시장해는 단순 용어 차이가 아니라 보험금 액수에 직접적인 영향을 미칩니다. 장해보험금은 지급률과 적용 기간에 따라 수천만 원에서 억 단위까지 차이가 날 수 있습니다. 오늘은 보험사가 자체 의료자문을 근거로 영구장해를 한시장해로 변경할 때 계약자가 취할 수 있는 실질적인 대응 전략을 정리하겠습니다.영구장해와 한시장해의 법적 차이영구장해의 의미영구장해는 의학적으로 회복 가능성이 없거나 극히 낮아 평생 지속될 것.. 2026. 6. 10. 주택화재보험 가족화재벌금 특약 효력 내 집 실화로 형법 제170조 제171조 벌금형 확정 시 청구 서류 완전 정리 내 집에서 발생한 화재가 단순 재산 피해로 끝나지 않고 형사 처벌까지 이어지는 경우가 있습니다. 특히 부주의로 인한 실화라 하더라도 인명 피해나 공공 위험이 발생하면 형법 제170조 또는 제171조가 적용될 수 있습니다. 이때 주택화재보험의 ‘가족화재벌금’ 특약이 실제로 얼마나 도움이 되는지, 또 어떤 서류를 준비해야 하는지 궁금해하는 분들이 많습니다. 상담 현장에서 보면 많은 가입자가 이 특약을 가입해 놓고도 존재 자체를 잊고 있다가, 벌금형이 확정된 후 뒤늦게 문의합니다. 문제는 벌금은 형이 확정되어야 보험금 청구가 가능하다는 점입니다. 절차와 요건을 정확히 이해하지 않으면 지급이 지연되거나 거절될 수 있습니다. 가족화재벌금 특약의 법적 구조형법 제170조와 제171조의 적용 범위형법 제170조는 실.. 2026. 6. 10. 이륜차 오토바이 전동킥보드 운전 사실 미고지 후 사고 시 보험 해지 및 지급 거절 배달 대행 전동포 시공의 고지의무 위반 이륜차 오토바이 전동킥보드 운전 사실 미고지 후 사고 시 보험 해지 및 지급 거절 배달 대행 전동포 시공의 고지의무 위반 문제는 최근 배달 플랫폼 확산과 함께 급격히 늘어난 분쟁 유형입니다. 특히 “잠깐 부업으로 했다”, “가끔 전동킥보드만 탔다”는 인식과 달리 보험 약관은 매우 엄격하게 적용됩니다. 제가 직접 상담했던 30대 남성 사례를 말씀드리면, 평소 회사원으로 근무하다가 주말에 배달 대행 아르바이트를 했습니다. 전동포 시공 차량으로 배달을 하던 중 사고가 발생했고, 기존 상해보험과 실손보험에 보험금을 청구했습니다. 그러나 보험사는 이륜차 운전 사실 미고지를 이유로 계약 해지 및 지급 거절 통지를 했습니다. 본인은 “본업이 아니라 부업이었다”고 항변했지만, 약관 해석은 달랐습니다. 이륜차 운전 여부.. 2026. 6. 10. 이전 1 2 3 4 5 ··· 13 다음 반응형
